一、事故現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生點位于江蘇外場地作業(yè)區(qū)66號單樁集成套籠（立式）外作業(yè)平臺。66號套籠外作業(yè)平臺距地面高18.52米，套籠直徑7.50米，02孔洞長3167毫米，寬1113毫米。66號單樁集成套籠南側(cè)為36號單樁集成套籠（立式）；東側(cè)為軌道、油漆庫；北側(cè)、西側(cè)為單樁集成套籠（臥式）。
墜落地面的鋼格柵板呈長方形，材質(zhì)為鍍鋅鑄鋼（Q235B），重量為149.8千克，實測長度3318毫米，寬度1285毫米；該鋼格柵板缺一長方形角（長445毫米、寬180毫米）。該鋼格柵板實測長度比設(shè)計長度3365毫米少47毫米，不符合《鋼格柵板及配套第1部分：鋼格柵板》（YB/T4001.1-2007）第7.1條要求（注：7.1鋼格柵板長度的允許偏差為-5~0毫米，寬度的允許偏差為±5毫米）和《套籠、平臺制作圖集》設(shè)計說明要求（注：設(shè)計說明第5條，主套籠構(gòu)件安裝偏差應(yīng)控制在不超過20毫米）。墜落鋼格柵板橫桿上有3處安全帶掛鉤掛扣導(dǎo)致變形痕跡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2021年4月28日，安裝公司生產(chǎn)部一隊裝配班組班組長王某安排該班組姜某、佟某、劉某、鞠某4名裝配工安裝66號單機(jī)集成套籠外平臺鋼格柵板，其中姜某負(fù)責(zé)牽頭。9時左右，王某安排姜某負(fù)責(zé)對鋼格柵板進(jìn)行分類，并對吊裝作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，佟某、劉某、鞠某3人負(fù)責(zé)在66號套籠上面安裝鋼格柵板。安裝過程中，姜某打電話告訴王某少一塊鋼格柵板（該鋼格柵板應(yīng)鋪裝在02孔洞，曾于2020年12月預(yù)裝后拆除，由該班組自行存放），然后王某就去鋼格柵板堆放點尋找，但未能發(fā)現(xiàn)02孔洞鋼格柵板。王某發(fā)現(xiàn)堆放點有一塊缺了一個角的鋼格柵板與原02孔洞鋼格柵板的尺寸相近，遂將該鋼格柵板運到現(xiàn)場。約11時30分，通過吊車將這塊鋼格柵板吊上了套籠頂部，放在安裝位置西側(cè)已鋪好的鋼格柵板上，準(zhǔn)備將該鋼格柵板修補(bǔ)好后再安裝到指定位置。
中午12時20分許，該班組佟某、劉某、姜某等3人準(zhǔn)備作業(yè)工具、鞠某制作接地線完畢后，4人先后至66號套籠上進(jìn)行作業(yè)（無監(jiān)護(hù)人員）。15時許，天氣發(fā)生短時降雨，佟某等4人到套籠下避雨，雨停后天氣晴朗，佟某等4人繼續(xù)回到套籠上作業(yè)。約17時，鞠某去庫房領(lǐng)取固定鋼格柵板的U型鉤，佟某等3人繼續(xù)在66號套籠上作業(yè)，此后佟某等3人將穿戴在身上的安全帶的掛鉤分別掛扣在該缺角鋼格柵板的不同部位，將安全帶作為牽引繩對鋼格柵板實施拖移作業(yè)。17時20分許，在拖移該鋼格柵板過程中，姜某不慎從套籠02孔洞（見圖，該孔洞未設(shè)置臨邊防護(hù)）墜落，鋼格柵板跟著掉落，帶動佟某、劉某2人墜落。
現(xiàn)場工人鞠某領(lǐng)取U型鉤后，在返回到66號套籠作業(yè)現(xiàn)場的途中目睹了事故發(fā)生，立即于17時22分撥打了120急救電話。17時50分左右，急救中心救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場檢查確認(rèn)姜某已死亡，傷者佟某和劉某被送往醫(yī)院救治，2人因搶救無效死亡。
三、直接原因
作業(yè)人員在距離地面18.52米高處的套籠處作業(yè)平臺，違章使用安全帶掛鉤掛扣在需移動裝配的鋼格柵板上，實施拖移作業(yè)，未采取防墜落措施，導(dǎo)致三人先后從無臨邊防護(hù)的孔洞中墜落，造成事故發(fā)生。
四、間接原因
1、安裝公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位，是這起事故的主要原因。
（1）違規(guī)組織高處作業(yè)。
安排無高處作業(yè)證人員在18.52米高處從事套籠外平臺鋼格柵板安裝作業(yè)；作業(yè)前未編制作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案；未確認(rèn)現(xiàn)場作業(yè)安全條件；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；沒有明確專人在現(xiàn)場對高處作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一指揮監(jiān)督，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位。
（2）質(zhì)量管理存在漏洞。未嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，將長度偏差不符合規(guī)定要求且缺角的鋼格柵板吊至現(xiàn)場進(jìn)行安裝作業(yè)，缺乏過程控制，增加了高風(fēng)險的高處作業(yè)工作內(nèi)容和工作量。
（3）安全生產(chǎn)風(fēng)險危害因素辨識不全面。
（4）勞動用工違法。在企業(yè)定員定崗、勞動組織過程中存在違法行為，無固定作業(yè)人員，以工程外包的名義大量使用被派遣勞動者，企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不能有效落實到位。
（5）安全教育培訓(xùn)流于形式。
2、安裝公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，違規(guī)開展勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)，是這起事故的次要原因。未經(jīng)行政許可擅自開展勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)，以工程承包的名義違規(guī)向公司派遣生產(chǎn)作業(yè)人員；未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)管理缺失，未對被派遣的生產(chǎn)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。該公司無建筑施工資質(zhì)、無安全生產(chǎn)許可證、無勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)。
3、屬地政府及相關(guān)部門監(jiān)督管理職責(zé)落實不力。
